Лекарственный мониторинг

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ).
Therapeutic Drug Monitoring (TDM)
Одной из основных задач, стоящих перед клинической фармакокинетикой, является поддержание оптимальной концентрации лекарственного средства в месте его действия. Особенно это касается препаратов, имеющих узкий терапевтический коридор (некоторых антибиотиков, антиаритмических препаратов, циклоспоринов, антиконвульсантов и др.). В настоящее время, в странах западной Европы и США, запрещено назначать некоторые сильнодействующие лекарственные препараты (психотропные, психостимуляторы, антидепрессанты и пр.), препараты длительного применения (гипотензивные, противоастматические, кардиостимуляторы) без контроля концентрации в крови пациента. При назначении препарата пациенту врач должен решить две основные задачи безопасной фармакотерапии: достижение положительного эффекта и избежание отрицательных последствий при приеме назначаемого препарата.

TDM
Знание терапевтических границ во многих случаях облегчает задачи врача в выборе оптимальных схем применения лекарственного средства. Однако простое измерение значений концентраций в крови пациента не всегда обеспечивает успешный результат, даже если речь идет о препарате, терапевтические рамки которого хорошо известны и можно по двум-трем измерениям рассчитать необходимую дозировку и интервалы дозирования. Для целого ряда лекарственных препаратов назначение так называемых средних доз без учета знания концентрации препарата в крови может приводить к непредсказуемым последствиям. Изменение концентрации лекарственного препарата в крови может быть вызвано: взаимодействием с другими препаратами, пищей, депонированием в тканях, изменением метаболизма. Своевременная информация об изменении концентрации лекарственного препарата в крови или других биологических жидкостях позволит лечащему врачу скорректировать терапевтическое лечение. Эти задачи решаются с помощью терапевтического лекарственного мониторинга (Therapeutic Drug Monitoring).
RRLC Agilent 1200
Такие исследования следует проводить в следующих ситуациях:

при значительной межиндивидуальный вариации фармакокинетических параметров препарата, приводящей к существенным различиям в конкретных значениях стационарных концентраций в крови пациента (особенно важно внимательно относиться к фармакотерапии у детей, у которых имеются существенные различия в массе тела и скорости метаболизма, нельзя не учитывать и половые различия);
при нелинейной кинетике препарата нет прямой зависимости между дозой препарата и концентрацией препарата в крови в пределах терапевтического уровня;
при очень узком терапевтическом коридоре (опасность получения нежелательных побочных и токсических проявлений);
при специфическом контингенте пациентов (беременные и кормящие женщины, лица пожилого возраста, грудные дети и т.д.), у которых фармакокинетические параметры, а значит, и границы безопасного терапевтического коридора, значительно отличаются от обычных известных средних значений;
при нарушениях функции почек, печени или ЖКТ, влияющих на фармакокинетические параметры;
при политерапии, когда нельзя исключить взаимовлияния нескольких препаратов и трудно смоделировать процессы, приводящие к нормализации фармакокинетических параметров;
при сомнении в регулярности приема препарата пациентом.

Agilent 6100 SingleQuad
Основой для получения различных фармакокинетических параметров является определение концентраций лекарственного вещества в различных биологических жидкостях (кровь, моча, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость и др.) в определенные моменты времени после приема препарата.

Существует большое число самых различных методов определения концентраций лекарств в биологических жидкостях: xроматографические, микробиологические, спектрофотометрические, полярографические, иммунологические (радиоиммунные, иммуноэнзимные), радиоизотопные и другге методы, основанные на различных физико-химических свойствах исследуемых материалов. Безусловно, каждый метод определения концентрации обладает определенными достоинствами и недостатками.

Критическими параметрами метода являются чувствительность определения, экспрессность анализа, точность анализа, возможность работы с малым объемом биоматериала, стоимость анализа. Самым перспективным направлением в существующих условиях является использование различные хроматографических методов анализа лекарств. Преимущества этих методов налицо - высокая чувствительность и точность определения, огромная универсальность применения (с помощью хроматографических методов возможно исследование более 95% всех лекарственных средств, используемых в современной фармакотерапии), достаточно большая экспрессность, возможность быстрого переключения с определения одного препарата на другой, относительно невысокая стоимость анализа (заключающаяся в малых количествах используемых реактивов и прочих затратах).

Оптимальным вариантом современного детектора для Высокоэффективной Жидкостного Хроматографа, применяющегося для ТЛМ, является масс- спектрометрометр. Масс- спектрометрический детектор позволяет значительно сократить время анализа (до 1,5 минут), и, кроме того, позволяет исключить стадию пробоподготовки (экстракцию). Это сокращает полное время необходимое для получения результата на 10 минут, а также значительно удешевляет стоимость одного анализа. Кроме того, данный метод обладает возможностью одновременной идентификации определяемых веществ, что позволяет исключить ошибки связанные с наличием неразделяемых компонентов биологической матрицы.

Высокая надежность и производительность данного метода позволяет лаборатории имеющей один прибор (ВЭЖХ-МС) делать до 250 анализов в день. В настоящее время это самый быстрый, точный и дешевый метод терапевтического мониторинга.

Этот метод нашел широкое применение во всех современных лабораториях. Так лаборатория терапевтического лекарственного мониторинга в Норвегии (Тронхейм) использует 26 ВЭЖХ-МС систем и выполняет более 1 млн. анализов в год. Высокая гибкость применения ВЭЖХ/МС позволяет на одной и той же платформе заниматься как вопросами терапевтического лекарственного мониторинга, так и скрининга на наркотики, а также решать задачи по биоэквивалентности препаратов.

TDM lab
Препараты подлежащие терапевтическому мониторингу
Традиционные препараты:

Дигоксин (digoxin)
Теофиллин (theophylline)
Клозапин (clozapine)
Оланзапин (olanzapine)
Кьютиапин (quetiapine)
Зипразидон (ziprasidone)
Рисперидон (risperidone)
Сертиндол (sertindole)
Амисульпирид(amisulpiride)
Галоперидол (haloperidol)
Перфеназин (perphenazine)
Зуклопентиксол (zuklopentixol)
Флуфеназин (fluphenazine)
Хлорпромацин (chlorpromazine)
Тиоридазин (thioridazine)
Хлоропротиксен (chloroprotixene)

Новые препараты:

Зопиклон (Zopiclone)
Золпидем (Zolpidem)
Петидин (Pethidine)
Фентанил (Fentanyl)
Кетобемидон (Ketobemidonе)
Декстропропоксифен (Dextropropoxyphene)
Трамадол (Tramadol)
Метилфенидат (Methylphenidate)
Мепробамат (Meprobamate)
Карисопродол (Carisoprodol)
Кетамин (Ketamine)
Пентазокин (Pentazocine)

Антибиотические препараты:

Гентамицин (gentamicin)
Амикацин (amikacin)
Тейкопланин (teicoplanin)
Ванкомицин (vancomicin)
Циклосерин (cycloserine)
Этамбутол (etambutol)
Рифампицин (rifampicin)
Рифабутин (rifabutine)
Изониацид (isoniazid)
Пирацинамид (pyrazynamide)
Стрептомицин (streptomycin)

Иммунодепрессанты:

Циклоспорин (cyclosporine)
Сиролимус (sirolimus)
Микофеноловая к-та (mycophenolic acid)
Эверолимус (everolymus)

Антиконвульсанты:

Фенитоин (phenitoin)

Противораковые препараты

Список лекарственных средств требующих клинического мониторинга постоянно расширяется.